Есть ли жизнь после инсульта?

Специально для журнала "Consilium Provisorum"

Одним из ярких впечатлений от учебы на лечебном факультете было посещение инсультного отделения местной больницы. Тогда пожилой кардиолог нам говорил: «Запомните: если ваш пациент отказывается принимать то или иное лекарство, приведите его сюда. Пусть он посмотрит, что ждет его без лечения».

В те времена еще толком не было доказательной медицины и представления об эффективности первичной и вторичной профилактики инсульта. Но уже тогда для предотвращения повторных инсультов использовали дипиридамол и ацетилсалициловую кислоту (АСК). Сегодня компания Берингер Ингельхайм представляет на нашем рынке комбинированный препарат Агренокс, содержащий комбинацию этих веществ. Что побуждает специалиста предпочесть Агренокс назначению, скажем, АСК и дипиридамола по отдельности?

Как спастись от второго инсульта?

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения (в специальной литературе используется аббревиатура ОНМК). Есть два основных варианта: кровоизлияние (геморрагический инсульт) и ишемия (ишемический). Кровоизлияние происходит, как правило, в результате разрыва сосуда при высоком артериальном давлении, а ишемия — при закупорке сосуда тромбом или эмболом (тот же тромб, случайно «залетевший» с кровотоком).

Среди граждан России частота инсульта составляет 259 случаев на 100000 человек, а это значит, что каждые полторы минуты случается инсульт. У двух из десяти это будет повторный инсульт, который заканчивается смертью в 70% случаев. Это весомый аргумент в пользу профилактики.

Согласно определению, «вторичная профилактика (secondary prevention) — это вмешательства, направленные на то, чтобы замедлить или остановить развитие заболевания у больных». Если же мы говорим об инсульте — это недопущение повторного эпизода ишемии мозга.

Считается, что вероятность повторного инсульта наиболее высока в первые полгода. Согласно данных статистики, в первый год вероятность слечь с повторным инсультом составляет 10%, во второй год — 5%. Кажется — немного? Но не следует забывать, что в этот период большинство больных старательно выполняют рекомендации врача, а вот на третий год — как правило, подзабывают о том, что произошло…

Выбор в данном случае невелик — либо жить, либо нет. И самое первое, чем пациент может помочь врачу — это изменить собственный образ жизни. Это то, что называется «немедикаментозной профилактикой инсульта»:

Похудеть, если есть лишний вес;
Уменьшить употребление соли до 6 г в сутки;
Отказаться от алкоголя и жирной пищи (особенно вредны животные жиры);
А вот продукты, богатые калием, магнием и кальцием должны всегда быть на столе;
Избегать стрессов и соблюдать режим отдыха и труда;
Заниматься физкультурой (специалисты рекомендуют тратить на упражнения не менее 45 минут 5 раз в неделю);
В довершение занудства — отказ от курения.

Чтобы избежать повторной атаки инсульта, нужно очень ответственно относиться к собственному здоровью.

Что такое АВС

Врачи любят короткие легко запоминающиеся аббревиатуры, поэтому сформулировали медикаментозную стратегию АВС для профилактики повторного инсульта:

А — антигипертензивные препараты;

В — блокаторы образования тромбов;

С — статины.

Конкретнее: обретение контроля над повышенным давлением (простым языком — правильное лечение гипертонии) снижает риск повторного инсульта на 30-40%, еще 50% добавит отказ от курения. Лечение диабета уменьшит риск на 44%, снижение уровня холестерина в крови с помощью препаратов группы статинов — на 20-30%, а ацетилсалициловая кислота (аспирин) — на 21%.

Почему именно АВС? Потому что инсульт имеет три основные причины:

Высокое давление;
Тромбы;
Атеросклероз.

Почему важна антиагрегантная терапия?

Среди всего разнообразия острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) 88% занимает ишемическая форма (нарушение проходимости мозговой артерии).

Как правило, у инсульта две причины — атеросклероз и образование тромба. Все мы (врачи и фармацевты) можем записать себе в актив победу — количество геморрагических инсультов уменьшилось за последние годы с 20 до 12% — мы стали лучше лечить артериальную гипертензию!

Тем не менее, ишемический инсульт по-прежнему остается серьезной проблемой, а в его структуре почти 40% так или иначе связаны с тромбами: в 20% случаев тромб возникает на атеросклеротической бляшке, еще 20% случаев — происходит эмболия тромбами, принесенными с кровотоком. Поэтому одним из столпов вторичной профилактики инсульта считается антиагрегантная терапия — препараты, препятствующие образованию агрегатов тромбоцитов, или тромбов.

Среди антиагрегантных средств наиболее широко применяются и, следовательно, наиболее хорошо изучены — ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и клопидогрель. Препарат Агренокс — комбинация АСК в дозе 25 мг и дипиридамола в дозе 200 мг. Считается, что такая комбинация более эффективно предотвращает образование тромбов, чем каждый препарат по отдельности и, как следствие — положительно влияет на прогноз у пациентов, перенесших инсульт.

С позиций медицины доказательств

С точки зрения врача-практика оптимальным выбором для лечения той или иной патологии будет не самый новый, а наиболее изученный препарат — меньше сюрпризов, надежнее результат. Больше доверия вызывают исследования, проведенные в соответствии со строгими требованиями доказательной медицины.

Комбинация аспирина с дипиридамолом хорошо изучена: первые доказательные данные в отношении этой комбинации были получены в середине 80-х в исследовании ESPS-1 (European Stroke Prevention Study) — комбинация 75 мг дипиридамола и 330 мг АСК сравнивалась с плацебо. Особенно показательны результаты данного исследования в отношении повторных инсультов — их количество в группе активной терапии уменьшилось на 38,1%.

Но главное — было отчетливо показано, что комбинация АСК с дипиридамолом дает лучший эффект, чем прием этих препаратов по отдельности.

Более детально вопрос был изучен благодаря исследованию ESPS-2, в котором дипиридамол в комбинации использовался в ретардной форме (для длительного высвобождения). Исследование длилось два года, в него были включены 6602 пациента с разными формами инсульта, получавшие в сутки комбинацию 400 мг дипиридамола в ретардной форме и 50 мг АСК. Исследование ESPS-2 показало, что комбинация АСК с дипиридамолом в ретардной форме снижает вероятность повторного инсульта на 37% эффективнее, чем плацебо и на 22% по сравнению только с ацетилсалициловой кислотой.

На основании проведенных исследований комбинированный препарат Агренокс® признан международными руководствами современным стандартом антиагрегантной терапии для профилактики повторного инсульта (Яворская В.А., Кузнецова С.М., 2008 г).

Более обширное и подробное исследование ESPRIT (European/ Australian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial, 2006) подтвердило данные, полученные в результате уже упомянутых выше трайлов и дало специалистам новую информацию — позволило уточнить дозировки. Комбинация дипиридамола пролонгированного действия в дозе 400 мг в сутки и АСК в диапазоне доз 30-325 мг в сутки показала на 20% более высокую эффективность по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой. Отличие данного исследования от предшественников заключалось в оценке вторичной профилактики всех сосудистых событий (смерти от сердечно-сосудистых осложнений, повторного инфаркта миокарда и инсульта) у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Также была отмечена и большая безопасность терапии: риск кровотечений при приеме комбинации АСК и дипиридамола был на 60% меньше, чем на фоне применения антикоагулянтов.

Как работает Агренокс?

Одна из важных особенностей Агренокса состоит в том, что дипиридамол в капсуле препарата представлен в форме микрогранул для постепенного высвобождения. Для чего это нужно? Дипиридамол выводится из организма примерно за час, а для того, чтобы он полноценно проявил свое действие, необходимо постоянное присутствие препарата в крови.

Под действием виной кислоты из микрогранул дипиридамол высвобождается постепенно и длительно поступает в кровь. Таким образом, Агренокс воплощает более прогрессивную стратегию антиагрегантной терапии и удобен с точки зрения комплаенса (готовности пациента выполнять врачебные назначения) — его принимают 2 раза в день.

Клинический эффект Агренокса — это не просто сумма эффектов ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола, которые входят в его состав. Эти вещества взаимно потенцируют действие друг друга, обеспечивая более длительный и сильный эффект. Рассмотрим некоторые особенности биохимии препарата.

Одним из последствий инсульта является системная воспалительная реакция, в результате которой в кровь выделяется большое количество провоспалительных цитокинов. Именно на уменьшение количества этих биологически активных веществ и направлено действие ацетилсалициловой кислоты в составе Агренокса. Антиагрегантное действие проявляется вследствие блокады циклооксигеназы типа 1 в тромбоцитах и последующего угнетения выработки тромбоксана А2. Следует упомянуть также и о дозе: 25 мг АСК практически безопасны в отношении обычных побочных эффектов АСК.

Дипиридамол также обладает антиагрегантным действием, поскольку тормозит производство тромбоксана А2 в тромбоцитах и подавляет синтех провоспалительных цитокинов сосудистой стенкой. Но дипиридамол реализует и второй механизм антиагрегантного действия — посредством повышения содержания в тромбоцитах факторов ингибиции адгезии — цАМФ, цГМФ и сденозина.

К несомненным преимуществам дипиридамола следует отнести мощное сосудорасширяющее действие, реализуемое посредством угнетения фосфодиэстеразы и повышения продукции фактора релаксации эндотелия NO. Следует также упомянуть о неожиданном эффекте дипиридамола: не так давно стало известно, что он активирует опиоидергическую систему (те самые эндорфины) — что благоприятно влияет на восприимчивость к стрессам.

Твой доктор О...